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Recessus frontalis
Von wesentlicher Bedeutung ist die komplexe
Anatomie des Recessus frontalis, in den die SHD einmündet. Der Recessus frontalis wird nach vorn begrenzt vom Processus frontalis der Maxilla, nach lateral
von der Lamina papyracea, die mediale Wand ist die laterale Wand der Fossa
olfactoria. Das Dach wird von der Fovea
ethmoidalis (Siebbeindach) gebildet, die Hinterwand von der aufsteigenden Lamelle
der Bulla ethmoidalis. Abhängig davon, ob diese an der Schädelbasis ansetzt, wird ein Recessus suprabullaris geformt, der dann zum Recessus frontalis gehört. In ihm kann in diesem Fall die A. ethmoidalis
anterior verlaufen, die in bis zu 43% der Fälle unterhalb der Schädelbasis verläuft
und in bzw. direkt hinter der Verlängerung der Bulla ethmoidalis zu finden ist. Die Pneumatisation der Agger-nasi-Zellen bestimmt die Ausdehnung der Spina nasalis („frontal beak“). Bei großer Agger-nasi-Zelle ist dieser Knochen klein und umgekehrt. Entsprechend wird hierdurch
der anterior-posteriore Durchmesser der SHD bestimmt.
Nach Wormald ist die Agger-nasi-Zelle der Schlüssel, der den Recessus frontalis
aufschließt. Üblicherweise verläuft der Drainageweg medial oder posterior der frontoethmoidalen Zellen, die dann entsprechend
nach lateral und vorn auf sicherem Wege frakturiert und entfernt werden können, womit die SHD erweitert
wird.
Spina nasalis
Nach Groß et al 1998 [9] findet sich eine
relevante Spina nasalis in 97% der Fälle mit einer Höhe von
durchschnittlich 10 mm und einer Tiefe von durchschnittlich
6 mm. Je kleiner der nasofrontale Winkel, desto ausgedehnter ist die Spina. Durch Erweiterung des natürlichen Stirnhöhlenostiums
mittels eines scharfen Löffels
nach Kuhn-Bolger in anteriorer Arbeitsrichtung konnte ein Zugang mit einer
durchschnittlichen Breite von 5,3 mm (2,0–9,0 mm) und einer Tiefe von 6,9 mm (3,0–12,0 mm) geschaffen werden. Bei 91% der Präparate war der erreichte Zugang
tiefer als breit. Der posteriore Rand des auf diese Weise angelegten Stirnhöhlenzugangs
lag durchschnittlich 8,8 mm (0–19 mm) vor der A. ethmoidalis
anterior. In 72% der Fälle war die Arterie durch eine Siebbeinzelle vom Stirnhöhlenzugang
entfernt.
Abb. 1 Anatomisch wichtige Strukturen für die endonasale endoskopische Stirnhöhlenchirurgie im koronalen CT. a Agger-nasi-Zelle rechts, b K1-Zelle rechts, c K3-Zelle rechts, d „interfrontal sinus septal cell“, e Processus uncinatus mit beidseits lateraler Insertion: der Drainageweg verläuft medial des Processus
uncinatus
Wahl des optischen Hilfsmittels
Schon 1992 hatten Draf u. Weber die Vor- und Nachteile von Mikroskop und Endoskop
diskutiert und damals die Kombination empfohlen [5].
Nachteile des mikroskopischen Vorgehens
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Nachteilig ist das einhändige Arbeiten,
wenn kein selbsthaltender Spekulum-Arm oder ein das Spekulum haltender Assistent vorhanden sind. Auch endoskopisch besteht allerdings bei eigener Führung des Endoskops nur ein einhändiges Arbeiten. Nur die 4-Hand-Technik nach Simmen gewährt
ein beidhändiges Arbeiten. Andererseits muss betont werden, dass sowohl bei einhändiger mikroskopischer
als auch endoskopischer Arbeit, wie sie der Autor durchgeführt hat bzw. durchführt, nahezu das gesamte
Spektrum der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie
ohne erkennbar erhöhte Komplikationsrate durchführbar
ist .
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Mit dem Mikroskop ist nur ein direkter
Geradeausblick in das Nasennebenhöhlensystem möglich, so dass ein direkter Einblick in die Stirnhöhle
üblicherweise unmöglich ist. Es muss deshalb der Processus frontalis
maxillae zurückgeschliffen werden, um Einblick in den unteren Anteil
der Stirnhöhle zu erhalten. Damit wird ein erhebliches Gewebetrauma geschaffen, dass zum Erreichen des Operationsziels oder zur Sanierung eines pathologischen Prozesses meist nicht notwendig ist, sondern nur dem optischen Hilfsmittel Mikroskop geschuldet
war. Ohne Einsatz des Bohrers können in sehr vielen Fällen die frontoethmoidalen, die SHD beeinträchtigenden
Siebbeinzellen nicht gesehen und damit zielgerichtet entfernt
werden. Mit dem konsequenten Bohrereinsatz konnten trotzdem jedoch
relativ gute Ergebnisse erzielt werden [28], wahrscheinlich, weil eine
größere Öffnung der SHD erzielt wurde.
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Der Einsatz des Spekulums führt meist zur zusätzlichen Verletzung der Aufhängung und Schleimhaut der mittleren
Muschel.
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Eine Vielzahl operativer Revisionen
wegen Stirnhöhlenproblemen, insbesondere nach mikroskopisch
durchgeführter Siebbein- und „Stirnhöhlen“chirurgie ist auf die unvollständige
Ethmoidektomie mit belassenen Siebbeinzellen und -zellresten
zurück zu führen, insbesondere wenn eben nicht der Bohrer intensiv eingesetzt wurde. Rezidivierende Entzündungen
aufgrund der narbig verengten
oder okkludierten Siebbein- und Stirnhöhlendrainage verursachen nicht nur eine erhebliche Morbidität
für den Patienten, sondern führen nicht selten zu einem Knochenanbau auch in den belassenen Eierschalen, so dass Revisionsoperationen auch dadurch deutlich erschwert
sind.
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Insbesondere bei Revisionsoperationen
an den Stirnhöhlen muss dringend davon abgeraten werden, diese erneut mikroskopisch durchzuführen, außer es wird der direkte Einblick mittels Wegbohrens großer, meist gesunder
Knochenareale erreicht, was heute nicht mehr empfohlen werden kann. Der ansonsten fehlende direkte Einblick in die Stirnhöhle, die Notwendigkeit,
die entscheidenden Teile der Operation blind und ohne sichere Sicht auf die obstruierenden Siebbeinzellen
durchzuführen, führt zu einer höheren Gefährdung des Patienten sowie einer höheren Misserfolgsrate der Revisionsoperation.
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