Die endonasale Chirurgie der Stirnhöhle - Stirnhöhlendrainagen Typ I und II

Das Ziel der endonasalen Stirnhöhlenchirurgie besteht in der Schaffung eines adäquaten Zugangs für notwendige Maßnahmen in der Stirnhöhle, der Entfernung eines spezifischen pathologischen Prozesses und der Etablierung
einer dauerhaften suffizienten Drainage und Ventilation. Es wird ein Konzept der Stirnhöhlenchirurgie vorgestellt, welches die komplexe Anatomie von Siebbein- und Stirnhöhle berücksichtigt und das Ausmaß des Eingriffs stufenweise intensiviert. Die endonasalen Stirnhöhlendrainagen nach Draf von der einfachen Unzinektomie bis zur maximalen Typ-III-Drainage werden ausführlich erläutert, die verfügbaren Kenntnisse zur Optimierung
der operativen Technik und der postoperativen Ergebnisse dargestellt. Operative Details betreffen z. B. den Einsatz von Nasentamponaden, Mitomycin C, Schleimhauttransplantaten, Folien und Platzhaltern sowie die neue Technik der Ballondilatation (Ballon-Sinuplastik). Eine spezielle instrumentelle Ausstattung und die endoskopische Technik werden sehr empfohlen. Im 1. Teil werden die Stirnhöhlenoperationen Typ I–II dargestellt. Im 2. Teil werden die Typ-III-Drainage mit operativen Details und Hinweisen zur Nachbehandlung erläutert.

Schlüsselwörter: Stirnhöhlenchirurgie · Endonasale endoskopische · Stirnhöhlendrainage · Stirnhöhlendrainagen
nach Draf · „Uncapping the egg“ · Ballon-Sinuplastik

Abstract:
Endonasal frontal sinus surgery aims to create adequate access to the frontal sinus, remove specific pathologic processes, and establish a permanent and sufficient drainage and ventilation. We present a concept of frontal
sinus surgery that depends on the individual anatomy of the frontal and ethmoid sinuses and includes a stepwise intensity of the surgical procedure. Endonasal frontal sinus drainage according to Draf ranges from uncinectomy
to the maximal procedure, type III drainage; these procedures are outlined in detail. A comprehensive overview of technical aspects to optimize the operative technique and postoperative results is given. Surgical details include the application of nasal packing, mitomycin C, mucosal transplants, silicone foils or stents, and the new technology
of balloon sinuplasty. Specific instrumentation and endoscopic equipment are recommended. Part 1 deals with types I and II frontal sinus drainage. Part 2 explains type III drainage, technical details, and special aspects
of postoperative care.

Keywords:
Frontal sinus surgery · Endonasal endoscopic sinusotomy · Uncapping the egg · Draf procedure· balloon sinuplasty

Im Folgenden wird ein Überblick über Art und Technik der endonasalen Stirnhöhlenchirurgie gegeben, wie es anhand der derzeit vorliegenden Literatur, der Expertenmeinungen auf aktuellen Operationskursen und der eigenen Erfahrungen als ein rational begründetes Vorgehen erscheint. Der Autor selbst sieht den gegenwärtigen Stand nicht als Ende einer Entwicklung, sondern als Zwischenstation auf einem Weg zu besserem Verständnis und besserer Technik.

Die endonasale Stirnhöhlenchirurgie hat in den letzten 20 Jahren im deutschen und internationalen Sprachraum wichtige Impulse durch Draf und die Fuldaer Schule, Stammberger und die Grazer Schule sowie u. a. Hosemann und Wormald erhalten [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 18, 20, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36]. 1991 veröffentlichte Draf das Konzept der Stirnhöhlendrainagen Typ I–III und propagierte damit als Erster wieder die endonasale Stirnhöhlenchirurgie [7] nach Halle 1906 und 1915. 1992 folgte die Veröffentlichung
im deutschen Schrifttum [8]. Heute erfolgen die allermeisten Stirnhöhlenoperationen wie selbstverständlich auf endonasalem Wege.

Es ist grundsätzlich umstritten und klinisch oft nicht eindeutig zu bewerten, ob ein Ostium oder ein Gang vorliegt, der die Stirnhöhle mit dem Siebbein verbindet. Nach Voreingriffen und bei der erweiterten
Stirnhöhlenchirurgie wird diese Bewertung nochmals schwieriger. Der Autor verwendet deshalb im Weiteren den Begriff der Stirnhöhlendrainage (SHD) für den anatomischen Raum, der Stirnhöhle und Siebbein bzw. Nasenhöhle (z. B. bei der SHD Typ III nach Draf) verbindet. Diese kann natürlich belassen oder operativ modifiziert sein.

Es ist ein besonderer Verdienst von Stammberger und anderen, auf die für die Siebbein- und Stirnhöhlenchirurgie chirurgisch wichtigen anatomischen Strukturen hingewiesen zu haben [17, 19, 30, 32, 33]: Processus uncinatus, frontale Siebbeinzellen, insbesondere die Agger-nasi-Zelle. Ebenso ist die Einteilung der frontalen
Siebbeinzellen nach Kuhn wertvoll (. Tab. 1). Am präoperativen CT können diese Strukturen vielfach, jedoch nicht immer gut erkannt werden (. Abb. 1). Wormald wies auf die Bedeutung der sagittalen Rekonstruktion hin, um den Verlauf der natürlichen SHD und die Verlegung durch die Siebbeinzellen präzise zu analysieren.