Nasentamponade nach FESS - ein Auslaufmodell?

Gelatine (aus Schweinehaut) führte zu vermehrten Synechien im Siebbein und zur narbigen Verkleinerung des Kieferhöhlenfensters.

FloSeal (Gelatine vom Rind+Thrombin) gilt als wirksamste HT, die folgende Nebenwirkungen beinhaltet:

Hyaluronsäure ( = HA) ist ein natürlich vorkommendes Polysaccharid, welches eine Rolle bei der Zellproliferation und Zellmigration spielt. HA nimmt eine wichtige Rolle bei der fetalen Wundheilung ein, die nahezu narbenfrei verläuft und durch hohe Konzentrationen von HA gekennzeichnet ist. Die Einordnung von Hyaluronsäure ist derzeit noch nicht endgültig möglich, da es positive und negative Untersuchungsergebnisse gibt [19] Bedeutsam scheinen die Untersuchungen von der Arbeitsgruppe um Orlandi zu sein, der darauf hinweist, dass geringgradige Veränderungen der chemischen Komposition der HA deutliche Veränderungen der biomechanischen und biologischen Effekte auslösen [10-12].

CMC kann als angemischtes CMC-Gel (Stammberger-Gel) eingebracht oder als Sinuknit in Streifenform eingelegt und dann befeuchtet werden.
Sehr gute systematische, vergleichende Untersuchungen zum CMC liegen von der Arbeitsgruppe um Leunig vor, die prospektiv CMC-Gel bzw. Sinuknit mit keiner Tamponade nach FESS verglichen [6-8]. Es konnten weder positive noch negative Effekte gesehen werden, insbesondere zeigten sich keine Unterschiede

Nasopore ist ein biologisch abbaubarer synthetischer Polyurethanschaum, der durch einen Gefriertrockungsprozess hergestellt wird. Es resultieren quaderförmige, in 3 Stufen unterschiedlich dichte und verschieden lange (zunächst) Formkörper, die nach Befeuchtung etwas aufquellen und weich werden. Im weiteren Verlauf löst sich Nasopore auf, zerfällt, wird möglicherweise verschluckt oder kann stückweise abgesaugt werden. Nach Angaben der Firma fragmentiert Nasopore innerhalb von längstens 30 Tagen vollständig. Ausreichend valide klinische Studien liegen bisher nicht vor. Erste eigene Erfahrungen lassen das Material interessant erscheinen. Das Einbringen nach Septumoperation befreit den Patienten vom sichtbaren Stigma der NT, und es besteht kein Risiko einer problematischen posteioren Dislokation wie bei den GFT. Der Druck ist gleichmäßig und gering-, allenfalls mäßiggradig. Nasopore muss bei in dieser Indikation sehr kurzen Verweildauer abgesaugt werden. Im NNH-Bereich wird eine sichere Blutstillung von diffusen Blutungsarealen erreicht. Ein zumindest teilweises Absaugen ist meist erforderlich, wenn es nicht gelingt, durch direktes Anspülen das Material zu entfernen. Die Wirkung auf die Wundheilung ist bisher nicht ausreichend valide geklärt. Aus Sicht des Autors sind sowohl klinische und tierexperimentelle Studien notwendig, die den Benefit dieser NT im Vergleich zu Standardtamponaden aufzeigen und die Frage untersuchen, ob auch bei Nasopore wie bei allen anderen derzeit verfügbaren HT die Granluations- und Narbenbildung gefördert wird. In einer aktuellen Übersichtsarbeit von Weitzel und Wormald 2008 wurden alle englischsprachigen Studien analysiert, die absorbierbare Tamponadematerialien für die Nebenhöhlenchirurgie beinhalten, und letztlich 38 Studien ausgewertet [18]. Nach dieser Auswertung wurde FloSeal als effektivste hämostatische Substanz bewertet, die jedoch zu einer Zunahme von postoperativen Granulationen und Adhäsionen führte. In der Verhinderung von Adhäsionen seien nach der vorliegenden Literatur FKT nicht besser als HT und HT nicht besser als keine NT. Für Mitomycin C, Hyaluronsäure und Retinsäure müsste deren Wirksamkeit in der Verhinderung von Adhäsionen und Synechien bei Operationen am (chronisch entzündeten) NNH-System erst noch belegt werden. Trotz eines grundsätzlichen Potenzials stehe der eindeutige Nachweis bisher aus. HT beeinträchtigten jedoch den Wundheilungsprozess auf Grund verstärkter Granulationen und Adhäsionsbildungen negativ. Auch neueste Arbeiten verstärken diesen Hinweis, dass HT, die die Hämostase induzieren bzw. verstärken, damit gleichzeitig unerwünscht proinflammatorisch sind und somit Granulationen, Adhäsionen und Synechien hervorrufen [siehe bei 17]. In wieweit einzelne HA-Materialien (z. B. cross-linked) oder Nasopore günstigere Ergebnisse zeigen werden, muss derzeit offen bleiben.
Da HT bisher keinerlei Vorteile hinsichtlich verbesserter Wundheilung oder Verringerung von Adhäsionen aufzeigen konnten, sondern sich im vermehrte Adhäsionen, tlw. sogar Fremdkörperreaktionen zeigten, besteht aus Sicht des Autors derzeit keine Indikation zum routinemäßigen Einsatz von HT. Für den hohen Preis wäre ein deutlicher Gewinn zu verlangen. Dies kann z.B. eine diffuse intraoperative Blutung im NNH-System sein, für die eine HT besser geeignet sein kann als eine FKT. Neueste Entwicklungen betreffen den Versuch, einerseits eine verbesserte intra- und postoperative Hämostase zu erzielen und gleichzeitig potenzielle Nebenwirkungen wie vermehrte Narbenbildung und Fremdkörperreaktionen zu vermeiden. Im Rahmen der normalen physiologischen Abläufe ist die Aktivierung der Blutgerinnung durch die bisher üblichen HT zur automatischen Aktivierung von Wundheilungsprozessen mit Granulations- und final vermehrter Narbenbildung. Viel versprechende Produkte sind derzeit Chitosan und MPH.

Chitosan ist ein im Skelett von Krustentieren vorkommendes Kohlenhydrat, das strukturell der Hyaluronsäure sehr ähnlich ist. Es besitzt antiadhäsive, hämostatische, fungizide und antibakterielle Eigenschaften, hemmt das Wachstum von Fibroblasten, nicht hingegen das von Epithelzellen. In einem Tierversuch am Schaf zeigte sich eine signifikante Reduktion von Adhäsionen im Vergleich zur Kontrollgruppe (keine NT) oder anderen HT [2] bzw. eine bessere Hämostase im Vergleich zur Kontrollgruppe (keine NT) [13].

Mikroporöse Polysaccharidhemisphären ( = MPH) sind eine biologisch abbaubare Substanz, die aus Kartoffelstärke gewonnen wird und über eine Konzentration von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren im Wundbett zur Beschleunigung und Intensivierung der natürlichen Blutstillung führt. Die Applikation von MPH an Wunden in der Kaninchenkieferhöhle führte zu vergleichbaren makroskopischen und histologischen Ergebnisse wie in der Kontrollgruppe ohne den Nachweis nachteiliger Wirkungen wie verstärkte Fibrose oder Fremdkörperreaktionen [1] .