Persistierende chronische Sinusitis nach Nasennebenhöhlenoperation

Aufgrund der anzunehmenden recht unterschiedlichen Erkrankungen, die hier zusammengefasst sind, und der differenten erfolgten Therapien sowie der letztlich immer noch unklaren Ätiologie und Pathogenese kann es keine einfache und allgemein gültige Antwort hierauf geben. Vielmehr müssen eine Reihe von Einzelfaktoren bei jedem Patienten getrennt geprüft werden. Zu beachten ist, dass es bei den allermeisten Überlegungen und Aussagen derzeit (noch) keine eindeutige Evidenz gibt. Für die Frage der weiteren Therapie scheinen folgende Fragen hilfreich und notwendig:

1. Operationstechnik bei primärer Op

In nicht wenigen Fällen kommen Patienten nach einer oder mehreren Nasennebenhöhlenoperationen mit in weiten Teilen erhaltenem Siebbein. Damit wurde bei der(n) Voroperation(en) nicht das Operationsziel der gewünschten Drainage und Ventilation erreicht und oft die Okklusion in Siebbein, Stirn- und Kieferhöhle nicht beseitigt.
Die Pathologie wurde somit ungenügend entfernt, so dass das Rezidiv eher als Residuum anzusehen ist. Eine operative Revision ist sowohl bei CRS als auch bei PN dann indiziert, wenn trotz erneuter medikamentöser Therapie Beschwerden persistieren und die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen.

Das Belassen der vorderen oberen Siebbeinzellen mit der Folge der chronischen Sinusitis ethmoidalis und frontalis (Abb. 1) ist eine häufige Folge besonders, wenn die vorherige Operation mit Stirnlampe und Mikroskop ausgeführt wurde, da hierbei diese Zellen nicht direkt zu sehen sind, wenn nicht größere Anteile des Processus frontalis maxillae und des Ansatzes der mittleren Muschel (ggf. auch des Stirnhöhlenbodens) entfernt werden (meist mit dem Bohrer), was abgesehen von Einzelfällen keinesfalls empfohlen werden kann.
Auch von einer blinden Sondierung wird abgeraten, um nicht Schleimhautverletzungen und nachfolgende Narbenbildungen zu induzieren.
Sinnvoller erscheint die Strategie, Siebbeinzellen zu belassen, wenn die Schleimhaut unauffällig aussieht und die Drainage normal ist, oder sie im Falle einer Polyposis oder Drainagestörung im Sinne des Uncapping the egg [Stammberger] (Stirnhöhlendrainage Typ IIa nach Draf [Weber]) endoskopisch vollständig zu entfernen.

Eine operative Revision ist in diesen Fällen indiziert. Die Schlüsselzellen im vorderen Siebbein (Processus uncinatus, Agger nasi Zellen, in den Stirnhöhlenausflusstrakt oder in die Stirnhöhle hinreichende Siebbeinzellen) werden entfernt unter Erhalt der wandständigen Schleimhaut (Abb. 2).

2. Narbenbildung

Gleiches gilt für den Fall, dass sich im Bereich des Recessus frontalis oder des Stirnhöhleneinganges Narben entwickelt und zu einem anatomisch oder zumindest funktionell wirksamen Verschluss geführt haben (Abb. 1 und 3).

Die mittlere Muschel ist lateralisiert und / oder der lateralen Nasenwand adhärent. Eine operative Revision ist indiziert bei persistierenden Beschwerden, die einer Obstruktion im mittleren Nasengang entsprechen. Der Autor empfiehlt insbesondere in diesen Fällen die Medialisierung der mittleren Nasenmuschel mittels transseptaler PDS-Naht [Thornton 1996, Lindemann 2002], (4x0 PDS-Naht mit gerader Nadel 14mm, entwickelt von Wolfgang Gubisch, Stuttgart). Diese Technik wird der Bolgerisation vorgezogen. Die Naht verfärbt sich im Laufe der Zeit von blau nach farblos und kann bis zu einem halben Jahr in situ verbleiben. Bei störender Verkrustung am Faden oder Irritation der Nasenschleimhaut („Pieksen“) kann der Faden zu lang sein und ist zu kürzen. Eine vorzeitige Entfernung ist nach ca. 6 Wochen möglich.

Das Fenster zur Kieferhöhle im mittleren Nasengang hat sich verschlossen. Nach Richtsmeier, war dies in 43 von 85 Kieferhöhlenrevisionen der Fall. Insbesondere ist bei der primären Operation darauf zu achten, dass der Proc uncinatus (=PU) vollständig entfernt und das natürliche Kieferhöhlenostium (=NKO) dargestellt wurde. Der vertikale Anteil des PU verdeckt das NKO, so dass irrtümlich dann meist ein zusätzliches Kieferhöhlenfenster in der hinteren Fontanelle angelegt wird, wenn man diesen belässt. Als Folge verbleibt das obstruierte NKO, was als „missed ostium sequence“ bezeichnet wird.

Ein Verschluss der Keilbeinhöhle ist bei entsprechenden Beschwerden mittels CT zu verifizieren.

Eine Mukozele ist definiert als Schleimansammlung in einer NNH bei vollständigem Verschluss derselben, die zur Ausdünnung der Wandung und ggf. nachfolgend zur Vergrößerung und Ausdehnung geführt hat. Sie beginnt zunächst immer mit dem vollständigen Verschluss des Ausführungsganges, üblicherweise bindegewebig narbig, manchmal auch knöchern. Die Ausdünnung der knöchernen Wand und Ausdehnung benötigt Jahre. Auch wenn Mukozelen nicht selten lange Zeit symptomlos bleiben, besteht immer eine eindeutige Operationsindikation, da jederzeit eine bakterielle Superinfektion eintreten kann. Je nach betroffener NNH können perakut orbitale und endokranielle Komplikationen auftreten. Symptomlose kleine Kieferhöhlenmukozelen Jahrzehnte nach Caldwell-Luc-Operation bei älteren Menschen mit erhöhtem Operationsrisiko wird man andererseits beobachten können.

In Einzelfällen kommt es unvorhersehbar und bisher ursächlich nicht zu erklären zu ausgeprägten Reaktionen mit ausgeprägter Schwellung, Narben- und sogar erneuter Knochenbildung. Es besteht bei dem Autor der allerdings nicht quantifizierte und bewiesene Eindruck, dass sich eine solche Reaktion bei dem einzelnen Patienten sehr häufig wiederholt, was bei der Revisionsstrategie zu bedenken ist.

3. Persistenz der Entzündung

Wenn auch Ätiologie und Pathogenese letztlich ungeklärt sind, konnten in jüngster Zeit doch eine Reihe von Pathomechanismen erarbeitet werden, die das entzündliche Geschehen zu erklären versuchen [Bachert]. Die persistierende Entzündung bei der PN ist charakterisiert durch eine Eosinophilie, T-Zell-Aktivierung und lokale Überproduktion von IgE (Fokkens 2005). Eine erhöhte Konzentration von IL-5 und Eotaxin induziert eine Eosinophilenchemotaxis, - migration, - aktivierung und deren verlängertes Überlegen (Zhang 2005, Simon 1997, Bachert 2001). Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die Konzentration der Metalloproteinasen MMP9 und MMP7, Enzyme welche die Proteine der extrazellulären Matrix degradieren, in Nasenpolypen signifikant erhöht ist [Watelt].