Persistierende chronische Sinusitis nach Nasennebenhöhlenoperation

Ein Rezidiv oder eine Persistenz einer chronischen Sinusitis nach Nasennebenhöhlen-operation kann bedingt sein durch die Operationstechnik bei der primären Operation, die postoperative Narbenbildung, die Persistenz der Ursache (entzündliches Geschehen bzw. pathophysiologisch relevante Faktoren) oder umschriebene Lokalfaktoren.
Die Therapie ist individuell festzulegen und verlangt eine präzise Analyse des klinischen Problems, eine Endoskopie und ggf. CT-Untersuchung.
Abhängig von deren Ergebnis erfolgt eine medikamentöse und/oder operative Therapie. Die einzelnen Vorgehensweisen und Möglichkeiten werden ausführlich diskutiert.

Schlüsselwörter
Rezidiv, chronische Rhinosinusitis, endoskopische Nebenhöhlenchirurgie, Polyposis nasi, Revisionschirurgie

Reasons for recurrent or persistant chronic rhinosinusitis could be the operation technique of the primary surgery, postoperative scarring, persistant inflammation or pathophysiologic agent or local factors.
The management should be individualized and demands precise analysis of the clinical problem of the patient, nasal endoscopy and CT examination.
Depended on the results conservative or surgical therapy is mandatory. Medical and operative approaches are discussed in detail.

Key words
Recurrence, chronic rhinosinusitis, nasal polyps, endoscopic sinus surgery, revision surgery

Die chronische Rhinosinusitis (= CRS) ist definiert als entzündlicher Prozess der Schleimhaut der Nase und Nasennebenhöhlen (= NNH), der gekennzeichnet ist [Fokkens 2005]

Ätiologie und Pathogenese der CRS und PN sind letztlich ungeklärt. Ihnen liegt eine chronische Entzündung der Nasenschleimhaut zugrunde, die z.B. durch eine virale, bakterielle, mykotische Infektion, Allergie, unspezifische Hyperreaktivität oder bisher nicht definierte Faktoren verursacht wird [Dij]. Der von Naumann schon 1965 formulierte circulus vitiosus scheint zumindest bei einem Teil der Fälle auch heute noch gültig, dass die Entzündung der Schleimhaut zum Ödem und vermehrter Sekretion und zur nachfolgenden Blockade der NNH und chronischen Entzündung führt. Dies kann eine bakterielle Superinfektion und Persistenz der Entzündung erleichtern, die letztlich zur Polypenbildung führen kann. Der ostiomeatalen Einheit kommt eine bedeutende Rolle zu, wobei das Offenhalten der natürlichen Öffnung als Schlüsselelement gilt [Fokkens 2005].
Die Polyposis Nasi (= PN) wird als Unterform der CRS angesehen, bei der endoskopisch Polypen (beidseits) im mittleren Nasengang gesehen werden können.
Von einer Rezidivpolyposis wird gesprochen, wenn mehr als 6 Monate postoperativ endoskopisch gestielte Polypen zu sehen sind.

Während in Konsensusempfehlungen zunächst ein konservativer Therapieversuch empfohlen und nur bei Beschwerde- bzw. Befundpersistenz ein operatives Vorgehen indiziert wird, erfolgt in Deutschland häufig die Vorstellung zur Operation ohne vorherige medikamentöse Therapie.
Eine solche sollte dem Patienten jedoch angeraten werden. Der Autor verwendet zur Vorbehandlung folgendes Schema:
Prednisolon 50mg, N1, 7 Tage 1x1 morgens, 6 Tage 1x ½ morgens
Prednisolon 10mg, N1, 7 Tage 1x1 morgens, 6 Tage 1x ½ morgens
Nasonex 18g, 1OP, 2x tgl (doppelte Dosis)
Nasendusche Siemens & Co, Emser Salz N3 (zur Nasenspülung).

Letztlich besteht die Therapie oft aus operativer und konsequenter medikamentöser, antientzündlicher Therapie.

Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass bei den sehr vielen Arbeiten unterschiedliche Krankheitsbilder, -ausprägungen, verschiedene Operationstechniken und differente Bewertungsmethoden zur Anwendung kamen, führt das operative Vorgehen zu folgenden Ergebnisse [Hosemann 2000, Kennedy 1992, Weber 1992, Weber 2001]:
Subjektive Erfolgsrate (= Beschwerdefreiheit oder eine wesentliche, mehr als 50%ige Besserung) = >80%
Endoskopisch unauffällige Schleimhaut = 24-77% (ca. 50% bei ausgedehnter Erkrankung)
Postoperative Stenosen des Kieferhöhlenostiums = 7%,
Postoperative Stenosen des Recessus frontalis = 27%,
Offene Typ III Drainage der Stirnhöhle = >80%,
Rezidivpolypen = 20 (-50)%,
Revisionoperation = 10% (3-15%).

Es ist wichtig festzuhalten, dass eine vollständige Normalisierung der Lebensqualität nach einem Nebenhöhleneingriff nicht erwartet werden darf [Hosemann 2003, Metson 2000].